医療安全についての勉強開始

クオリティクラスの認証のあり方を考えるために、医療暗然について勉強を開始しました。

先日は、東京医科大学で医療安全管理学を担当されている相馬先生の話を聞きました。

途中参加だったのですが、印象に残った話として、

（医療の質が正規分布であったとして）

通常の治療の半分は平均点以下の治療を行っているのであり、
そういうものであると思って治療というものを考えなければ
ならない。
しかし、ハズレ値というのがあるが、問題はどこをハズレ値
とするかという線引きを誰がするのか、ということである、
ということを先生は力説していました。

また、２００５年に翻訳された
「患者安全のシステムを創る」とう本の中で、米国JCAHOが
認定機関のデータを基に警鐘事象の統計を取っていますが、種類別のランキングは

１．自殺
２．術中･術後合併症
３．投薬エラー
４．部位間違いの手術
５．治療の遅れ
６．転倒・転落
７．拘束による傷害・死亡
８．暴行・強姦・殺人
９．輸液エラー
１０．周産期の機能障害・死亡

だそうです。

特に１，２，３，４，５，７を重視してそれぞれの根本原因を分析しています。教育やシステムの問題、コミュニケーションの問題などがそれぞれの中でも重視されているようです。７では、誤った神話を払拭することの重要性を指摘しています。
医療環境は法制度などが異なるため、日本が同じような状況にあるのかはわからないものの、学べるものは学んでいかなければならないと思います。

こうした学習をクオリティクラス認証に活用していきたいと思います。

ちなみに、昨日、MITより
Advanced Certificate for Executives in Management,Innovation,and Technology
が送られてきました。

学習の成果が出たものと喜ぶとともに、このCertificateに恥じないような実践をしていきたいと
思います。